以患者知情同意权视角浅析医务人员告知义务

    随着经济社会高速发展，生活节奏不断加快，竞争意识日益强烈，致使人们精神压力也日益剧增。忙碌的生活和压力过大往往让人忽视了自己的“健康”，通过透支自己身体来维持和创造着自己的生活，长期以来导致多病在身，并与医院打上了交道。在医患关系中，双方矛盾往往异常尖锐，尤其是在不能认定为医疗事故，也不能认定为医疗行为有过错的情况下，医务人员是否全面履行告知义务分歧较大，极难达成共识，纠纷数理日益增多并不断涌入法院，成为了当今审判疑难案件重要类型的一种。为更好地化解此类纠纷，推进医患关系良性发展，本文笔者结合多年来的司法审判经验及查阅相关材料，从患者知情同意权的角度出发，探讨医务人员如何履行告知说明义务来确保患者知情同意权的实现，以及不履行或者瑕疵履行时的法律责任承担，希望能对司法实践有所裨益。

    一、患者知情同意权的概念及法律依据

    所谓患者的知情同意权，是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。因此，医务人员在对患者进行手术等医疗行为时，首先要针对向患者提出的医疗处置方案，就其有关的风险和其他可以考虑的措施等作出详细的说明，并在此基础上取得患者的同意[1]。首先需要说明的是，知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目标的措施而被实施，而且更重要的是它体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，目前已被国际医学界所广泛接受，并做为一项基本的医学临床伦理原则。而且还必须明确的是，许多国家将患者的知情同意权上升规定为患者的一项法律上的权利，由国家强制力来保证其实施，我国亦是如此。首先，我国《民法通则》第98条明确规定公民享有生命健康权，据此，公民在医疗过程中有知悉与其生命健康权的相关信息并对此作出选择决定，应当是该项权利的具体内容。其次，根据《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”1994年国务院制定的《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查和特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字。”2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医护人员应当将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”另外，在一些行政规章，如《医疗美容服务管理办法》的规定中也都规定有向患者告知的义务。从目前法律规定对告知义务的内容来看，其趋势是由较为重大的医疗措施，如手术、特殊检查等事项的告知，向一般医疗行为及患者病情及一般医疗风险也要告知的变化。

    需要强调指出的是，即使某项医疗行为、医疗措施，法律并没有明确规定医务人员的告知义务，但是只要该医疗行为或医疗措施对患者身体健康有一定影响，均应包括在向患者告知之列，这是由患者对自己身体健康的选择权所决定的。

    二、医务人员告知义务的履行与患者知情同意权的实现

    医务人员告知义务的履行和患者知情同意权的实施是相互对应的，但需特别指出的是，在医务人员告知义务和患者知情同意权这两者中，前者是为后者服务的，即医务人员的告知义务应当服从和服务于患者的知情同意权。但在医患关系这对矛盾中，由于医生的医疗活动是专业性、技术性极强的一门科学，医疗机构及医生在选择治疗方案时因此具有相应的自由裁量权，而患者对其本身疾病及其如何治疗可能根本不知或者知之甚少，因此不少患者不知道自己如何行使知情同意权，甚至不知知情同意权到底为何物。这就决定了患者知情同意权不能像公民的其他权利那样，权利人不及时主动行使就等于放弃。也就是说，患者知情同意权的实现还是依靠医护人员积极主动履行其告知义务的行为来实现。笔者认为，医务人员在履行告知义务时应特别注意下列几点：

    （一）关于医务人员告知说明的内容。主要包括：医生对患者病情诊断的结论；采取的治疗措施和可供选择的治疗方案；相应的治疗效果；治疗措施成功的机率、可能的危险、并发症、副作用及由此可能产生的后果；存在多种疗法时各种疗法的优劣等。上述这此情况直接关系到患者的生命权、身体健康权。这既是患者知情权的基本范围，也是患者行使同意权的基础。

    （二）关于对医务人员履行告知说明义务的评价标准。即如何认定医务人员尽到了其告知说明义务，实现了患者的知情同意权。笔者认为要注意参考下列因素：一是医务人员在履行告知说明义务时应该以患者所能够理解的术语和方式进行解释，而不能按照医学专业标准或自认的标准，自行决定告知说明的内容和方式，否则，就不能认为是尽到了告知和说明义务；即使有患者的“同意”，也不能认为是合法的“同意”。二是医务人员在履行告知义务时要对患者或其家属进行一定的调查研究，使患者有精神准备，要牢记和把握告知说明义务的目的是为了更好地实现对患者疾病的治疗、康复服务，使患者能更好地配合治疗。要做好告知前的准备工作，要注意选择告知的时机，告知的方式。这样才能做到法律规定的“避免对患者产生不利后果”的要求。

    （三）关于医务人员向患者履行告知说明义务的例外情形。也就是说，医务人员在何种情况下可以不履行告知义务，即医务人员告知说明义务的免除。从相关法律规定及法律精神来看，大致有以下几种情形：一是依据法律给予医生强制治疗的权限；二是危险性及其轻微，并且几乎不可能发生；三是患者自愿放弃接受医务人员的说明；四是如果告知可能给患者带来不利影响；五是在属于紧急避险的特殊情况下的情形[2]。

    三、医务人员不履行告知说明义务的民事法律责任问题

    依据法律规定，义务主体不履行法律义务给他人造成损失的，应当承担赔偿损失的民事法律责任。从实际情况看，医务人员不履行告知说明义务的民事法律责任又包括不履行告知说明义务和不正确、不适当履行告知说明义务即告知说明义务有瑕疵两种情况。

    （一）不履行告知说明义务的民事法律责任。不履行告知说明义务，就使患者丧失了选择权，发生了患者不愿看到的结果。但这种结果大多数情况在医务人员及一般人员看来要比原有疾病是一种进步，只不过是患者本人不愿看到的。例如，女患者陈某在某武警医院施行左眼脂肪瘤摘除术，但术前医生未告知其手术后果，术后造成左眼上睑下垂的术后并发症。陈诉至法院要求被告医疗机构赔偿25万元。经二审法院终审审理后认为，被告医务人员虽在诊疗过程中没有过错，但其未向陈某告知术后后果，导致原告无法行使选择手术与否的权利，侵犯了原告的知情权，判决被告一次性赔偿原告人民币6万余元[3]。对不履行告知说明义务的赔偿之所以不能全额赔偿，是因为其结果的出现并不是没有告知说明而造成的，或者说虽然是因不告知说明而产生的（告知后患者选择不作这种治疗），但这种治疗从一般人看来并不比原有疾病更糟。但由于医疗机构毕竟没有履行其义务，又出现了患者不愿意看到的结果，而应给予的一定赔偿。

    （二）不正确履行告知说明义务的法律责任。即履行义务有瑕疵的法律责任。不履行义务要承担法律责任，不正确履行义务同样也要承担法律责任，因为都同样没有保证权利人的权利得以实现。例如，北京市第二中级人民法院审结了一起因医院未充分告知的医疗纠纷案件：几年前，北京尹女士因摔伤致右手腕骨折到医院就诊，医院对其采取了手法复位后石膏托固定，一个月后尹女士到医院复查时被确认骨折已愈合，但位置不理想，有轻度畸形。尹女士诉到法院，要求医院赔偿全部损失2.8万元。北京市第二中级人民法院审理认为，医院未充分告知尹女士及时复查的必要性，导致未及时发现骨折端移位，存在医疗缺陷，应当承担相应的后果，遂终审判决医院赔偿尹女士3750元[4]。

    还有一种是不适当的告知，例如有这样一个案例：王老太因胸部生了肿块到某大医院就诊，经过检查被确诊为恶性肿瘤，需手术治疗，在麻醉师来到王老太病房做术前准备时，对王老太说：“你的病很重，要做开胸手术，你要做好准备。”谁知王老太一听此话当即就吓的面如土色，“扑通”一声倒在地上不省人事，虽经全力抢救但还是因心原性心脏病突发猝死。其家属以医院向其透露病情被“吓死”为由诉至法院，要求医院承担赔偿责任[5]。这就是一起典型的医务人员不适当履行告知说明义务的情况，虽不能认定王老太其死是被“吓死”的，但至少有一定诱因，要对这一诱因承担相应的民事赔偿责任。

    【参考文献】

    [1]龚赛红：《医疗损害赔偿立法研究》，法律出版社2001年版，第224页。

    [2]盛皓：医患纠纷中医方说明义务之运用，《人民法院报》2001年9月17日第3版。陈福民、胡永庆：对患者知情同意权的法律保护，《政治与法律》2003年第2期第146―148页。

    [3]周啸等：从本案谈医疗机构的告知义务，《人民法院报》2002年6月16日第3版。

    [4]高志海等：医院告知不充分就是有错，《健康报》2004年7月14日3版。

    [5]陈永汉、郭占湘：医院应如何确保患者知情权，《法制日报》2005年3月19日11版。

    （作者单位：黑龙江省大庆市高新技术开发区法院）

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